PARA ENTENDER A SAÚDE COLETIVA

A contextualização acima procurou dar conta de uma história geral que está presente quando se pensa a saúde no plano coletivo, social e público. Em realidade, a sua abordagem neste trabalho garante-nos que para se estudar as origens e o desenvolvimento do campo da saú¬de, em especial em suas dimensões sociais, é imprescindível que o tema seja tomado em suas múltiplas relações. No caso específico do Brasil, toma-se essencial entender que as trajetórias de um pensamento social resultou em diferentes aproximações em diferentes momentos.
Estas aproximações retomam as origens da saúde coletiva no pro¬jeto preventivista, que na segunda metade dos anos 50 do século XX foi amplamente discutido, com o apoio da Organização Pan-Americana da Saúde. Ele se associa à crítica de uma determinada medicina que, na teoria e na prática, estava em crise. A crítica dirigia-se ao modelo biomé¬dico, vinculado muito mais ao projeto pedagógico, e não de forma direta às práticas médicas. Tanto assim que o saldo deste momento é a criação dos departamentos de medicina preventiva e social nas escolas médicas e de disciplinas que ampliam a perspectiva clínica, como a epidemiologia, as ciências da conduta, a administração de serviços de saúde, a bioestatística. Instala-se a preocupação com uma perspectiva biopsicossocial do indivíduo e a extensão da atuação pedagógica para fora do hospital, criando trabalhos comunitários.
Este projeto alternativo era resultado das transformações que se seguiram ao término da Segunda Grande Guerra (1939-1945) e que nos anos 1950 e 1960 preconizava que o desenvolvimento dos países do chamado terceiro mundo passava necessariamente por um progra¬ma de substituição de importações, que possibilitaria o surgimento de um setor industrial, produtor de manufaturados, permitindo a acu¬mulação de capital. Ampliava-se a participação estatal e o aumento da produtividade da força de trabalho, num projeto desenvolvimentista no qual a seguridade social e o saneamento se fazem presentes. O con¬ceito de controle e a progressiva utilização de antibióticos e técnicas cirúrgicas consolidam a confiança na atenção médica individualizada. É a fase áurea das teorias desenvolvimentistas e da idéia do círculo vicio¬so da pobreza, transformada em "causação circular" pelo economista sueco Gunnar Myrdal (1898-1987).
Em meados dos anos 1960, o projeto preventivista torna-se uma realidade em muitas escolas médicas, quando também se instaura na América Latina a questão do planejamento em saúde, veiculada pela proposta Cendes/OPS, que, dentro de uma visão economicista, fIxava como básica a determinação custo-benefício da atenção médica. A revi¬são do planejamento seria tarefa para uma década mais tarde.
A década de 1960 é uma época de realizações e de grandes mu¬danças. Em 1960 inaugura-se Brasília; em 196L Jânio Quadros renun¬cia à Presidência da República; João Goulart toma posse; instala-se o regime parlamentar de governo, vigente até 23 de janeiro de 1963, quan¬do há o retorno ao regime presidencialista; em 1.0 de abril de 1964, o presidente Goulart é deposto por um golpe militar e inicia"se um perío¬do de ditadura que irá durar mais de duas décadas.
Ainda nos anos 1960, destaquem-se: a aprovação da Reforma Uni¬versitária, em 1968, no mesmo ano em que é editado o Ato Institucional n.O 5 e o Ato Complementar n.O 38, que decreta o recesso do Congresso Nacional. Agora, o governo passa a ter poderes absolutos sobre a na¬ção. Com o recesso, o Executivo fIca autorizado a legislar, suspender os direitos políticos de qualquer cidadão e cassar mandatos parlamenta¬res. Aproximava-se o fIm da década de 1960, marcado por excessos ditatoriais no Brasil e, no mundo, por apelos de liberdade, como no festival de Woodstock e emblematicamente por um vigoroso filme, Easy Rider (Sem Destino), no qual a sociedade americana é criticada por sua intolerância.
Do ponto de vista do desenvolvimento econômico, os analistas apontam que os anos iniciais de 1970 são de crescimento - "o milagre brasileiro", mas começa a diminuir em 1973, com um aumento da in¬flação, cuja taxa é de 34,5%, em 1974. Ocorre um aumento da miséria que pode ser constatado com o incremento da mortalidade infantil no estado mais rico da federação, São Paulo, da ordem de 10%; 30% dos municípios da federação não tinham abastecimento de água e o Brasil com o nono PNB do mundo, mas em desnutrição perde apenas para Índia, Indonésia, Bangladesh, Paquistão e Filipinas.
Para o campo da saúde coletiva, os anos 1970 representam um momento empopulares como o universitário" (Nunes, 1994, p. 13). Recorde-se que, na metade dos anos 1970, a Opas publica um do¬cumento sob a denominação de Formulación de Políticas de Salud, ela¬borado pelo Centro Panamericano de Planificación en Salud. Inicia-se a crítica ao modelo de planejamento dos anos 1960, rumo ao planeja¬mento estratégico dos anos 1980. Fato a se destacar no final dos anos 1970 e de grande repercussão para o campo da saúde foi a Declaração Alma-Atá, em 1978, que fundamentaria muitas das questões sobre a saúde nos anos seguintes, especialmente a do direito à saúde, o papel do Estado e a atenção primária como porta de entrada do sistema de saúde.
Na construção da medicina social, a fase que se estende de 1974 a 1979, compreende um momento importante na construção teórico-¬conceitual, com pesquisas sociais, epidemiológicas sobre os determinan¬tes econômicos da doença e do sistema de saúde, associada à discussão de propostas alternativas ao sistema de saúde vigente. Somente na fase seguinte, como assinala Levcovitz (1997, apud Levcovitz et aI., 2002), de 1980-1986, denominada "político-ideológica", é que ocorrerá lia dis-seminação das propostas de reforma e aglutinação da coalizão socio¬política de sustentação", que se expressam em importantes eventos como a VII Conferência Nacional de Saúde (1979) e a VIII Conferência Nacional de Saúde (1986), quando se inicia o processo de reforma da saúde pública. As fases antes citadas completam-se ao longo do perío¬do até 2000: a de 1987-1990, denominada político-institucional, com a "consolidação jurídico-legal e social dos princípios e diretrizes do pro¬jeto de reforma setorial", tem como marcos três ocorrências: a criação do Suds (Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde), a Constitui¬ção Federal (1988), e a promulgação das Leis Orgânicas de Saúde (8.080 e 8.142), em 1990; a fase de 1991-1998, denominada político-adminis¬trativa, com as definições específicas das atividades nas esferas governa¬mentais, período em que se realizam a IX e X Conferência Nacional de Saúde (1992 e 1996) e, finalmente, a quinta fase 1999/2000, chamada de "complementação jurídico-legal", de caráter técnico-operacional, re¬gulamentação legislativa e normativa do financiamento estável e do mix público-privado (Assistência Domiciliar), organização dos modelos de gestão e de atenção da rede regionalizada de serviços.
Penso que a reprodução, mesmo sintética, desses momentos mos¬tra que em três décadas o País realiza um intenso projeto de conheci¬mento da saúde e de movimento em direção às reformas. O repensar da saúde de maneira ampliada vai ser, portanto, a tarefa do final dos anos 1970, que vinha sendo preparada ao longo dessa década, quando são criados os cursos de pós-graduação (mestrado e doutorado) em saúde pública e medicina social e que posteriormente serão enquadra¬dos no campo das ciências da saúde, com a denominação de Saúde Coletiva.
Esta terceira fase - a fase da saúde coletiva - que cronologica¬mente coincide com as origens da própria instituição - a Abrasco, em 1979 - é marcada, nos primeiros anos da década de 1980, por ativida¬des que se voltam para a construção do próprio campo, recriando em novos moldes (congressos, grupos de trabalho, pesquisas, ensino) um verdadeiro movimento sanitário, e a partir de 1985, nos debates que culminaram com a VIII Conferência Nacional de Saúde (1986), e, após o evento, participando ativamente da Comissão Nacional de Reforma Sanitária. Dessa forma, esta fase coincide com o grande momento de reestruturação das políticas sociais, ante sua universalização, num mo¬mento em que as condições econômicas para chegar a um universalismo de fato se tornavam cada vez mais precárias (Médici, 2006).
Sem dúvida, os anos 1980 representam um momento especial na história da saúde no Brasil, o da universalização das políticas sociais, mas ao mesmo tempo sujeitava-se à agenda internacional, comandada pelo Banco Mundial. Para MeIo & Costa (1994), trata-se também do advento de um novo paradigma - o da economia da saúde, ao revelar a dimensão fiscal e financeira da atenção à saúde.
A próxima década assistirá à redução de alguns indicadores: entre 1992 e 1999, a mortalidade infantil caiu de 44,3 para 34,6 crianças mortas por mil nascidas vivas e o analfabetismo na população de quinze anos ou mais de idade diminuiu de 17,2% para 13,3%. Infelizmente, os ní¬veis de desigualdade continuavam elevadíssimos. Médici (2006) apon¬ta que "Dados de 1991 mostram que cerca de 30,7% das famílias brasi¬leiras recebiam renda total inferior a dois salários mínimos. No Nordeste, essa proporção atingia 53%. Os 10% mais ricos no Brasil abarcavam 51,7% da renda, enquanto os 10% mais pobres ficavam somente com 0,7%. Cerca de 49,4% das pessoas ocupadas não contribuíam para ne¬nhum instituto de previdência social".