MAS, AFINAL, O QUE É A SAÚDE COLETIVA?

Procuramos destacar que a medicina so¬cial, a saúde pública e a saúde coletiva foram paulatinamente criando um território próprio e delimitando (e ampliando) as suas fronteiras .
Não se pode reduzir a história ao momento em que um grupo de intelectuais resolveu criar a sua associação de classe, mas, sem dúvida, esta é uma ocasião importante no processo de institucionalização do campo. Recordando essa ocorrência, sirvo-me dos detalhes contados por Belisário (2002, p. 63), “A Abrasco foi criada por docentes, pesqui¬sadores e pessoal de serviço presentes à I Reunião sobre a Formação e Utilização de Pessoal de Nível Superior na Área de Saúde Coletiva, rea¬lizada em Brasília, em 27 de setembro de 1979, promovida pelos Mi¬nistérios da Educação, Saúde, Previdência e Assistência Social e Organização Pan-Americana da Saúde". Assinada por 53 pessoas, a ata de fundação afirma que esse era um antigo anseio dos diferentes cursos de pós-graduação, cuja idéia inicial data de 1978, na reunião realizada pela Alaesp (Associação Latino-Americana de Escolas de Saúde Públi¬ca), em Ribeirão Preto.
Em 1982, são publicados os Princípios Básicos, que orientam os objetivos da Associação: aprimoramento do ensino e da pesquisa, in¬tensificação do intercâmbio entre as instituições, obtenção de apoio financeiro e técnico, cooperação entre instituições de ensino, valoriza¬ção dos programas de ensino, qualificação do corpo docente, elevação dos padrões de ensino, promoção e disseminação dos conhecimentos da saúde coletiva. Não se trata de uma perspectiva exclusiva de assun¬tos referentes ao ensino, mas de participação efetiva na definição e implementação de uma política de recursos humanos em saúde coleti¬va, associada a uma análise das condições de saúde da população e de incentivo à pesquisa. Assume uma posição política e técnica, ou seja, a necessidade de reformulação do setor saúde e a concepção da saúde como um direito do cidadão e dever do Estado.
Diante dessa história e do fato de, diferente de outros campos do conhecimento em saúde, ter sido organizada em uma associação con¬gregando o que havia sido produzido em medicina preventiva, medici¬na social, planejamento em saúde, pesquisas epidemiológicas, políti¬cas de saúde, ciências sociais em saúde, tomou-se difícil um consenso acerca da sua conceituação. Em realidade, a partir do momento em que se foram firmando as formas de tratar o coletivo, o social e o público caminhou-se para entender a saúde coletiva como um campo estru¬turado e estruturante de práticas e conhecimentos, tanto teóricos como políticos.
Muitas têm sido as tentativas de definir a Saúde Coletiva. Em seu trabalho publicado em 1983, Donnangelo lembrava que a delimitação do campo, com uma multiplicidade de objetos e áreas de saber, que iam da ciência natural à ciência social, "Não é indiferente a permea¬bilidade aparentemente mais imediata desse campo a inflexões eco¬nômicas e político-ideológicas. O compromisso, ainda que genérico e impreciso, com a noção de coletivo, implica a possibilidade de com¬promissos com manifestações particulares, histórico-concretas desse mesmo coletivo, dos quais a medicina «do indivíduo» tem tentado se resguardar através do específico estatuto da cientificidade dos campos de conhecimento que a fundamentam" (Donnangelo, 1983, p. 21).
A sua associação às ciências sociais foi vista por Teixeira (1985, p. 97), que também a analisou, dizendo que "a matriz teórico-conceitual do Movimento Sanitário pode ser encontrada na delimitação de sua área de conhecimento, expressa na adoção do conceito de «saúde cole¬tiva», uma originalidade nacional face à heterogeneidade de denomi¬nações habituais, tais como saúde pública, medicina social, medicina preventiva, saúde comunitária" (Teixeira, 1988, p. 195).
Como afirmamos, não há um consenso na definição do campo, marcado, como lembra Stotz (1997, pp. 280-2), por tensões episte¬mológicas, e apresentando características de interdisciplinaridade, não havendo possibilidade de uma teoria unificadora que explique o con¬junto dos objetos de estudo.
Certamente, a saúde coletiva não somente estabelece uma crítica ao universalismo naturalista do saber médico, mas rompe com a con¬cepção de saúde pública, negando o monopólio do discurso biológico (Birman,1991).
Como podemos ver, estas idéias que se conformam em uma traje¬tória histórica, apresentam uma tradição intelectual que, tendo um pas¬sado remoto, são recriadas ante as conjunturas da modernidade e de seus problemas. Campo multiparadigmático, interdisciplinar, formado pela presença de tipos distintos de disciplinas que se distribuem em um largo espectro que se estende das ciências naturais às sociais e hu¬manas, certamente possibilitará o aparecimento de novos tipos de dis¬ciplinas, que nascem nas fronteiras dos conhecimentos tradicionais, ou na confluência entre ciências puras e aplicadas, mas que se caracteri¬za como um "«patchwork» combinatório, que visa a constituição de uma nova configuração disciplinar capaz de resolver um problema preciso" (Pombo, 2003, pp. 8, 9). Estas interciências foram definidas em 1957 pelo economista inglês Kenneth E. Boulding (1910-1993) como con¬juntos disciplinares onde não há uma ciência que nasce nas fronteiras de duas disciplinas fundamentais ou do cruzamento de ciências puras e aplicadas, mas que se ligam de forma descentrada, assimétrica, irregular, como no caso das ciências cognitivas, das ciências da complexidade. Parece-me uma boa idéia para se entender a Saúde Coletiva, mas a ima-gem que associo ao entendimento do campo é a de mosaico - con¬junto formado por partes separadas, mas que se aproximam quando a compreensão dos problemas ou a proposta de práticas se situam além dos limites de cada "campo disciplinar", exigindo arranjos interdiscipli¬nares. Além disso, como veremos a seguir, quando discutirmos os prin¬cipais campos disciplinares que configuram a grande área da Saúde Co¬letiva, observaremos que a sua composição está associada ou àquelas ciências de fronteira, muitas vezes já consolidadas (por exemplo, psico¬logia social), ou às interdisciplinas (por exemplo, avaliação de serviços de saúde, planejamento em saúde), ou às interciências (por exemplo, ecologia). Assim, entendemos que o campo não é simplesmente um território opaco, um compósito de conhecimentos, saberes e práticas, desarticulados, mas se compõem de acordo com as necessidades em descrever, explicar e/ou interpretar a realidade de saúde que se deseja estudar, avaliar ou transformar. Para isso, os conceitos, as categorias analíticas, as chaves interpretativas procedentes do núcleo duro das ciências - o corpus teórico - lançam suas luzes para o entendimento dos objetos e sujeitos investigados pelos pesquisadores. Agora, o mo¬saico se transforma em um vitral, no qual os problemas estão filtrados pela teoria.
As idéias desenvolvidas até este momento pautam o campo da Saúde Coletiva como extenso e diversificado, refletindo a própria con¬cepção ampliada de saúde em suas inúmeras interfaces. Assim, o pró¬prio campo vem se especializando em muitas direções e tratando de objetos os mais variados. A própria concepção deste livro abriga essa idéia e, ao mesmo tempo, conduz o leitor a entender que há núcleos disciplinares que apresentam conjuntos de conhecimentos construídos ao longo da história da ciência. Não por simples convenção, mas por¬que se estabeleceram como parte do processo de constituição da área, são citados três grandes espaços e formações disciplinares: as ciências sociais e humanas, a epidemiologia e a política e o planejamento.
Não desenvolveremos em detalhes esses conjuntos de disciplinas, pois os seus aspectos particulares serão objeto dos especialistas que compõem o quadro dos autores deste livro; pontuaremos questões gerais, seguindo o espírito deste texto, que é o de contribuir com uma visão histórica e conceitual da Saúde Coletiva.
Se retomarmos as idéias iniciais postas neste trabalho, verificamos que as questões sociais, econômicas, políticas, culturais, de diferentes formas, estiveram presentes no trato da medicina, da doença, do cui¬dado e da saúde, variando de acordo com determinadas conjunturas às quais se associaram os progressos do conhecimento científico.
Assim, a presença das ciências sociais e humanas (antropologia, sociologia, economia, política, história, filosofia, ética, estética) foi se consolidando sendo consideradas como fundamentais para a compre¬ensão dos processos da vida, do trabalho, do adoecimento e da morte, assim como dos cuidados aos doentes e pacientes e das relações profis¬sionais. Tais abordagens tornaram-se possíveis porque essas disciplinas utilizaram um arsenal teórico-conceitual orientando as investigações e a busca de nexos de sentido entre o natural (o corpo biológico), o social, e o cultural. As próprias concepções de coletivo, sociedade e estrutura e seus respectivos pares, sujeito, representação, ação, serão categorias fundantes para análise da saúde. Mesmo o núcleo central da prática mé¬dica - a relação médico-paciente - inscreve-se como preocupação ini¬cial de estudiosos da sociologia (Henderson, 1935), historiadores (Sigerist, 1929), sociólogos (Parsons, 1951), filósofos (Gadamer, 1996) para citar alguns precursores, de um tema que atravessaria o campo das ciên¬cias sociais em saúde e se estenderia ao estudo da enfermagem e de ou¬tras profissões da saúde. Acrescente-se o estudo sociopolítico das profis¬sões de saúde; as dimensões socioculturais da doença e as questões das relações estado-sociedade civil e o estudo das racionalidades médicas.
Em relação à epidemiologia, como campo de investigação cientí¬fica, desenvolve-se a partir do século XIX, quando, em 1854, o médico inglês John Snow estabeleceu os fundamentos da moderna epidemio¬logia ao estudar o cólera em Londres. Com os estudos de Pasteur e ou¬tros pesquisadores, novos conhecimentos foram trazidos para o cam¬po da epidemiologia, na medida em que se estudam as relações agente infeccioso, hospedeiro e ambiente, no sentido de entender as causas das doenças em grupos de pessoas. Uma aproximação histórico-concei¬tual das eras da epidemiologia pode ser vista no trabalho de Susser & Susser (1996a); a era sanitária, no início do século XIX, a era das doenças infecciosas, a era das doenças crônicas (a partir da segunda metade do século XX). Na seqüência deste artigo, publicaram outro texto no qual evidenciam que, tendo o paradigma das doenças crônicas atingido o seu clímax, já se poderia pensar em outro paradigma, abrindo um novo período que denominam de era eco-epidemiológica (Susser & Susser, 1996b). Portadora de complexas metodologias de investigação, espe¬cialmente quantitativas, à epidemiologia viriam se associar outras meto¬dologias procedentes de diversas disciplinas do social, da demografia, da geografia e outros conhecimentos. Lembramos que nas análises críti¬cas à epidemiologia mais convencional iriam se destacar as procedentes dos autores latino-americanos e que se tornariam referência internacio¬nal. De outro lado, as relações entre a epidemiologia e o planejamento têm trazido um crescimento recíproco para as duas áreas. Muitas são as questões que ainda atravessam as relações epidemiologia e ciências so¬ciais e vice-versa, que certamente serão postas em outros momentos deste livro. Citaríamos, como encaminhamento dessa questão, o artigo de Minayo, Assis, Deslandes & Souza (2003) cuja proposta é discutir a apropriação dos conceitos e das categorias de uma disciplina pela outra.
Também sobre política e planejamento estas são apenas algumas primeiras aproximações, considerando-se que serão extensivamente ana¬lisados em diversos momentos deste livro. Lembramos que as ques¬tões do planejamento acentuam-se a partir do término da Segunda Guerra Mundial e chegam aos países subdesenvolvidos nas décadas de 1950 e 1960, com o objetivo de orientar a economia e promover o desenvolvimento. A sua efetividade será contestada na década de 1970, diante dos graves problemas enfrentados pelas economias capitalistas. Salientamos que as estreitas relações do planejamento com as ques¬tões políticas fazem com que, embora ele se constitua de aspectos téc¬nico-operacionais, seja imprescindível atentar para o seu caráter políti¬co. Percebemos que, em sua trajetória, o planejamento tem incorporado um rico e extenso quadro conceitual procedente das ciências sociais e humanas; no VII Congresso da Abrasco (2003), o grupo Política, Pla¬nejamento e Gestão apresentou importantes questões sobre o tema, destacando algumas das suas principais formulações na América Lati¬na: o método Cendes/OPS, que teve em Mário Testa um destacado for¬mulador; as revisões dos anos 1980, enfatizando a vertente política e inaugurando a fase estratégica do planejamento; a crise do Estado, dos anos 1990 e suas repercussões sobre o planejamento e sua retração e a necessidade de inovações nesse campo.
A exposição acima delineia o que consideramos os espaços e as formações disciplinares mais consolidados. Há, entretanto, uma idéia que nos parece perfeitamente aplicável à saúde coletiva. Inicialmente desenvolvida por Pombo (2003), aponta para a possibilidade de no¬vas configurações disciplinares a partir dos recursos postos pela inter¬disciplinaridade. Assim, há práticas de importação, entendidas como as desenvolvidas "nos limites das disciplinas especializadas e no reconhe¬cimento da necessidade de transcender as suas fronteiras", cooptando metodologias e linguagens já comprovadas.
Em outras situações, há práticas de cruzamento, em que "não tería¬mos uma disciplina central que vai buscar elementos [em outras, que a favoreçam], mas problemas que, tendo a sua origem numa disciplina, irradiam para outras".
Nas chamadas práticas de convergência realizam-se análises que se situam em um terreno comum, que envolvem convergência das pers¬pectivas nas quais há objetos dotados de uma certa unidade.
De outro lado, há práticas de descentração, quando as disciplinas tradicionais não conseguem tratar de problemas altamente complexos, exigindo um policentrismo de disciplinas ao serviço do crescimento do conhecimento.
Há, ainda, as práticas de comprometimento, "aquelas que dizem res¬peito a questões vastas demais, problemas que têm resistido ao longo dos séculos a todos os esforços, mas que requerem soluções urgentes". São citados: a origem da vida ou a natureza dos símbolos. Para essas práticas, a sugestão é a de uma interdisciplinaridade envolvente, circu¬lar, de polinização cruzada.